コストや技術が反映されない診療報酬
総額決まった上での報酬配分に限界
● 2003年の閣議決定後もコストや技術はなかなか反映されず。
● 医療崩壊などを機に10 年度改定では外科の手術料が大幅アップ。
● 内科の専門性をいかに診療報酬に反映させるかが今後の課題。
医療の対価である診療報酬に、労働時間などのコスト（人件費）、医師の専門性や技量といった技術が適切に反映されない─。医療界は長年、この問題に頭を悩ませてきた。
2003年3月、政府は「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針」を閣議決定し、医療制度改革の方針を提示した。その中で、診療報酬体系についても、医療技術や医療機関のコストを適切に評価する方向で、見直しを進めることを表明。診療報酬のあり方を見直す機運が高まった。しかし、「これまでコストや技術が診療報酬に十分反映されてきたとはいいがたい」と内科系学会社会保険連合（内保連）代表の齊藤寿一氏は話す。
外保連試案で手術料がアップ
典型的なのが、外科の手術料だ。外科系学会社会保険連合（外保連）は1982年から、手術の技術度区分（難しさ）、直接協力者人数（どのような資格の人が何人必要か）、所要時間の3要素に基づき各手術の報酬を算出。外保連試案として取りまとめ、診療報酬改定のたびにコストや技術が十分評価されていないと主張してきた。例えば、食道悪性腫瘍手術（頸部、胸部、腹部の操作によるもの）の診療報酬点数は、10年度改定前の時点で8万8200点。しかし、前述の3要素に基づいて算出した外保連試案では、17万5230点と、大きく乖離していた。『
ウォーターピック』
背景には、限られた財源でコストや難易度の高い診療行為に手厚い点数を付けることが難しかったことなどがある。診療報酬改定では、政府が決定した改定率に基づいて、中医協が個別の項目に財源を振り分けるため、ある項目に高い点数を付けるには、別の項目の点数を抑えたり削ったりしなければならないからだ。
しかし、10年度改定を機に、エビデンスに基づいた診療報酬改定が行われる兆しが出てきた。救急や産科、小児科、外科などの医療が崩壊寸前に陥り、政府は急性期医療に手厚く財源を配分する方針を提示。外保連の取り組みも認められ、難易度の高い技術度区分（DとE）の手術料が3～5割増と大幅にアップした（表1）。前述の食道悪性腫瘍手術は改定後、11万3900点となった。
